23 мар. 2015 г.

Хеликобактерная инфекция или почему я не люблю ученых-шоуменов.

Я не люблю шоу в науке. Да, наука идет сложным путем и консервативна. Но шоумены часто способны просто затмить здравый разум. Особенно, если они лауреаты Нобелевской премии. Я уже писал про витамины и Лайнуса Поллинга. Или можно вспомнить экономисты-лауреаты, возглавлявшие разорившиеся инвестиционные фонды. А сегодня я расскажу про Берри Маршала, его эксперимент с хеликобактером, язвенную болезнь и вещи вроде бы с этим не связанные: астма, переедание, аллергии и гастро-эзофагальная болезнь.


Мы с вами привыкли считать, что бактерия Helicobacter pylori (H. Pylori, хеликобактер) вызывает гастриты и язвы. Сейчас даже при бессимптомном носительстве ее стараются искоренять. А при ее обнаружении, хеликобактером объясняют все проблемы с желудком. Однако дело обстоит не так.
Хеликобактерная инфекция
Хеликобактерная инфекция как мы себе ее представляем

Немного истории. Хеликобактер – это бактерия, которая живет только в желудках. У каждого вида млекопитающих есть один или больше доминантных видов Helicobacter, которые, в свою очередь, являются высокоспецифичными для вида хозяина или даже могут колонизировать исключительно один вид.

Это согласуется с гипотезой о том, что когда около 150 млн лет назад из рептилий произошли первые млекопитающие, они содержали в себе древние хеликобактерии, которые эволюционировали вместе со своими хозяевами. Согласно этой гипотезе хеликобактерии являются потомками древних бактерий, колонизировавших желудок млекопитающих. H. pylori – штамм хеликобактерий, адаптировавшихся к человеку, который ни в природных, ни в лабораторных условиях не может существовать в организме других животных, включая приматов.

Мы не можем точно знать, как долго H. pylori присутствовала в желудке человека. Предположительно, предшественники этого микроорганизма возникли в то время, когда от приматов произошли предки современного человека – то есть около 4 млн лет назад. В пользу этого предположения служат результаты филогеографических исследований; все они единогласно указывают на то, что наши предки уже имели желудочную H. pylori, когда группа людей, в конечном итоге населившая большую часть мира, покинула Африку (более 58 тыс. лет назад). Во всяком случае, точно известно, что H. pylori колонизировала желудок человека уже во времена палеолита.
Маршал и Уоррен

Все это время никто, разумеется, про бактерию особо не знал. Попытки доказать ее связь с язвой предпринимались, однако признания не получили. Впервые на ее роль в развитии язвенной болезни желудка в конце 80-х годов прошлого века обратили внимание австралийские исследователи Маршал и Уоррен. Они выделили бактерию из содержимого желудка, собранного во время гастроскопии. Ученым удалось подобрать оптимальные условия для ее роста и получить колонию на искусственной среде, вне организма человека.

Они провели многочисленные исследования и опыты, в одном из которых Маршалу даже пришлось — для доказательства своей теории — выпить взвесь колонии бактерий, после чего у него развился гастрит, при исследовании у него нашли в желудке хеликобактера, потом он пропил антибиотики и выздоровел, а хеликобактер исчез. Вуаля. Его статья об этом эксперименте, опубликованная в Австралийском медицинском журнале, стала одной из самых цитируемых. В 2005 году Маршалу была присуждена Нобелевская премия. И голоса всех сомневающихся и критиков были заткнуты, их никто не слушал. Для хеликобактера насупили еще более тяжелые времена. Его начали искать и уничтожать. Да, потом его еще и объявили одной из главных причин рака желудка. Такие вот дела.

В учебниках с ужасом пишут, что инфекция эта широко распространена. Действительно, распространенность ее у взрослого населения составляет около 80%. В популяциях с высокой распространенностью H. pylori часто наблюдается колонизация желудка несколькими штаммами этого микроорганизма. Однако заметим, что у большинства (выше 90 %]) инфицированных носителей Helicobacter pylori не обнаруживается никаких симптомов заболеваний. Число больных раком желудка среди носителей Helicobacter pylori не превышает 1%.

Однако сегодня можно говорить о том, что распространенность H. pylori быстро снижается. Этот эффект настолько выраженный, что сегодня в США и других индустриализованных странах положительны по H. pylori менее 10% детей в возрасте до 10 лет по сравнению с историческим уровнем 70-90%.

Есть две основные причины:

Уменьшение передачи. Хеликобактер не живет в окружающей среде, поэтому возможна толькл передача от человека к человеку. К факторам инфицирования относятся большая семья (количественно); родители (особенно мать) – носители H. pylori; брат или сестра, положительные по H. pylori; тесные условия проживания в детстве. Таким образом, после того как исчезновение H. pylori началось, его следствия будут ощущать на себе все последующие поколения людей, особенно если вода будет становится чище, семья – меньше, а питание – лучше.

Массовое использование антибиотиков, особенно в раннем детском возрасте. Чтобы надежно искоренить H. pylori – а именно это означает английское слово eradicate, – сегодня необходима комбинация двух-четырех антибактериальных препаратов, однако в ранних исследованиях с применением монотерапии, в том числе бета-лактамными антибиотиками и макролидами, частота успешной эрадикации составляла 10-50%. С учетом того, что такой эффект происходит каждый раз, когда ребенок получает лечение антибиотиками по поводу инфекции верхних дыхательных путей, инфекции кожи или среднего отита, снижение в развитых странах распространенности H. pylori у детей объяснить не трудно.

Консервативные британцы не назначают антибиотики при гастрите с обнаруженным хеликобактером, а к числу обязательных для эрадикации H. pyloriзаболеваний (при наличии инфекции H. pylori) относят только язвенную болезнь (рекомендации Британского общества гастроэнтерологов пациентам в отношении Helicobacter pylorі). Более того, они пишут так про рак желудка: « если говорить корректно, то инфекция H. pylori незначительно увеличивает риск возникновения рака желудка. Однако, лечить инфекцию H. pylori только для уменьшения этого риска обычно не рекомендуется»

Хеликобактерная инфекция
Если хеликобактер – главная причина язв, то почему его устранение не дает полного излечения?

Обратимся к цифрам: после устранения хеликобактера, полное восстановление структуры слизистой оболочки отмечается только у 13-15% пациентов. Специфическое хроническое воспаление слизистой оболочки желудка не исчезает вместе с элиминацией возбудителя.

Более того, ученые признают, что ни одна из схем эрадикации (устранения) хеликобактера не даёт гарантии уничтожения инфекции и поэтому в схемах эрадикации были сформулированы несколько «линий». Предполагается, что больной должен быть первоначально пролечен по одной из эрадикационных схем «первой линии», а при неудачном лечении — по одной из схем «второй линии».

В чем дело? Дело в том, что мы генетически приспособлены к хеликобактеру. Для нашего организма хеликобактер в желудке – это норма. Звучит подозрительно? Но ведь вспомните, что хеликобактер у нас был всегда, а рост числа язв начался только в конце 19 века! А пик язв пришелся на начало 20 века, через 30 лет начался пик язв двенадцатиперстной кишки. Разумеется, хеликобактер имеет к этому отношение: так же как и холестерин пищи к атеросклерозу. Выпускники курса «Здоровое питание» знают, о чем я.

Вот авторы (http://www.jci.org/articles/view/38605) прямо заявляют: хеликобактер – это неотъхемлимая часть нашей естественной микрофлоры. И его устранение серьезно увеличивает риск развития ряда заболеваний. Чтобы понять, почему это так, прочитайте статью про «теорию старых друзей».

Эти факты побудили изучить ученых взаимоотношения Helicobacter pylori и человека более тщательно. Установлено, что искроренение хеликобактрера приводит к следующему:

1. Увеличение риска инсульта в два раза.

Врачи из Медицинской школы Нью-Йоркского университета опубликовали результаты своего исследования на эту тему, которое продолжалось 12 лет. На протяжении этого срока они наблюдали за состоянием здоровья 10 тысяч американцев. Оказалось, что уровень смертности от инсульта у людей с Helicobacter pylori был в два раза ниже по сравнению с неинфицированными.

2. Инсулинорезистентность.

Еще одно исследование проведено учеными из Университета биоинформатики штата Вирджиния. Они изучили взаимосвязь инсулиновой резистентности и инфицирования бактерией Helicobacter pilori. Инсулиновая резистентность — состояние, при котором отсутствует должная регуляция уровня глюкозы поджелудочной железой, так как клетки организма становятся менее восприимчивыми к действию инсулина, основного гормона поджелудочной железы. Такое состояние является первым «звонком» в развитии сахарного диабета, оно также часто проявляется неконтролируемым набором веса. Для оценки этого состояния используют индекс инсулинорезистентности. В эксперименте на мышах выяснилось, что в группе инфицированных животных индекс и частота инсулинорезистености были ниже, чем в группе контроля.

3. Увеличение кислотности желудка и усиление изжоги (заброс секрета желудка в пищевод).

Становится все более очевидной обратная связь между H. pylori и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) и ее осложнениями, в том числе пищеводом Барретта и раком пищевода. Хеликобактер защищает от ГЭРБ и рака пищевода, причем CagA положительные штаммы, активно взаимодействующие с человеком, проявляют наиболее выраженный протективный эффект.


4. Увеличивает количество грелина.

Желудок является основным местом образования грелина. Это важный гормон, стимулирующий аппетит. Отсутствие хеликобактерной инфекции увеличивает количество грелина и уменьшает количество лептина. Это приводит к употреблению избыточной пищи и увеличивает риск ожирения.



5. Атопия: бронхиальная астма.

В последние годы в развитых странах отмечается стабильный рост заболеваемости бронхиальной астмой (БА), аллергическим ринитом и атопическим дерматитом. Важным является тот момент, что снижение распространенности H. pylori, которое началось в начале ХХ века, предшествовало увеличению заболеваемости бронхиальной астмой. Обратная связь между H. pylori и детской астмой, аллергическим ринитом и атопией становится все более очевидной. И хотя это может быть лишь вторичным патологическим явлением как часть более глобального изменения микроэкологии человека, существуют четкие доказательства биологической роли исчезновения H. pylori в увеличении аллергической заболеваемости детей.

 
6. Аллергия.

Атопия и аллергия развиваются преимущественно по Th2 ответу. Хеликобактер поддерживает в организме хозяина высокий уровень особых клеток – Т-регуляторв, которые помогают контролировать уровень иммунного ответа. Существует «дозозависимая» связь между воздействием H. pylori и аллергическими заболеваниями.

7. Действительно, вероятно хеликобактер все-таки дает небольшое увеличение риска развития рака желудка. Но этот риск связан с хеликобактерной инфекцией «неродными» штаммами. Вот небольшая история:

Два населенных пункта в Колумбии расположены на расстоянии всего 250 км друг от друга, однако заболеваемость раком желудка среди жителей горного региона в 25 раз выше, чем на побережье.

Исследование геномов Helicobacter pylori , выделенных у обитателей обеих местностей, показало, что жители гор инфицированы более молодым штаммом европейского происхождения, который был завезен в Южную Америку испанскими конкистадорами в 15-м веке, в то время как среди жителей побережья преобладал «старый» штамм африканского происхождения.

Авторы выдвигают любопытную гипотезу, объясняющую столь значительную разницу в заболеваемости аденокарциномой желудка. По их мнению, на протяжении тысячелетий старый африканский штамм подвергался гораздо более длительному воздействию других бактерий, входящих в кишечный микробиом обитателей равнины. В процессе коэволюции вирулентность африканской бактерии Helicobacter pylori значительно снизилась – но это процесс еще не завершен у более молодого европейского штамма.



8. Хеликобактер и профилактика болезней.

Исследования различных штаммов H. pylori выявили наиболее сильное влияние cagА+ штаммов в отношении как риска заболевания (пептическая язва, рак желудка), так и защиты от заболевания (ГЭРБ, рак пищевода). Такой же «дозозависимый» ответ, как при ГЭРБ, наблюдается и при БА: cagA+ штаммы показывают наиболее сильную обратную связь.

Недавние исследования выявили взаимосвязь между колонизацией H. pylori и инфекцией Mycobacterium tuberculosis – колонизация сопровождалась длительным поддержанием туберкулезной инфекции в латентном состоянии, что является еще одним подтверждением системной иммуномодулирующей роли H. pylori.

По новым научным данным у носителей штаммов бактерии со специфическим геном CagA шансы развития аденокарциномы пищевода уменьшаются вдвое. Бактерии с CagA геном уменьшают выработку кислотного содержимого желудка, тем самым уменьшая обратный заброс кислого содержимого желудка в пищевод. Этот факт снижает риск возникновения рака, основной причиной которого является регулярный заброс кислого содержимого из желудка в пищевод. Под действием кислоты клетки пищевода трансформируются в раковые.

Какие можно сделать выводы?


1. В любой ситуации: не злоупотребляйте антибиотиками. Тщательно взвешивайете все за и против, особенно у детей. Дело в том, что ваша родная микрофлора не только помогает вам, но и защищает от попадания патогенной.

2. Не лечите обнаруженный хеликобактер антибиотиками, кроме случаев с устойчивыми язвам и (намного реже) устойчивыми эррозивными гастритами. Дело в том, что антибиотикотерапия может кратковременно помочь, но долговременные осложнения будут весомые. Попробуй сначала пройти обычные способы лечения гастрита без применения антибиотиков.

3. Обнаружение хеликобактера, даже в связи с гастритом, не повод к назначению антибиотиков. Сделайте 2 анализа (второй через 2 недели), спросите много ли у вас хеликобактера. Помните, что уберете хеликобактера – кислотность может вырасти. 

4. Есть агрессивные штаммы, для которых эрадикация - это лучшее лечение.

5. Не злоупотребляйте домашней химией и "стерилизующими", "убивающими" средствами.

Заключение


Возможно, впервые за всю историю человечества растет поколение детей, не имеющих в своих желудках H. pylori – бактерии, которая способствует развитию иммунной системы, гормональной регуляции энергетического гомеостаза и регуляции кислотности желудка. Утрата этого древнего, доминантного и неизменного члена нормальной микробиоты человека, несомненно, будет иметь последствия.

На сегодня понятно, что взаимодействие H. pylori с человеком сложное, в некоторой степени индивидуальное и до конца не изученное. Врач должен знать, что колонизация H. pylori снижает риск заболеваний пищевода (в том числе злокачественных), бронхиальной астмы и атопии, а также, возможно, ожирения и сахарного диабета, и учитывать это при назначении лечения. Вполне вероятно, что уже в ближайшие годы после проведения соответствующего фенотипирования и генотипирования ребенку можно будет выписать рецепт на получение в аптеке препарата, содержащего один или несколько штаммов H. pylori, колонизация которыми позволит улучшить его здоровье в течение всей последующей жизни.

4 комментария:

Alexander Novosyolov комментирует...

Не факт исчезновения повышает риск развития ГЭРБ, а проводимая эрадикация, в основе которой лежит использование ИПП, которые обладают не воспринимаемым официальной медициной побочным эффектом в виде нарушения моторики нижнего пищеводного сфинктера, плюс к этому, ИПП сжимают пружину кислотопродукции, которая при их отмене разжимается, и кислота начинает фонтанировать через открытый сфинктер в пищевод, в результате чего, создаются все необходимые предпосылки для развития ГЭРБ.

Кристя комментирует...

Скажите, а как слезть с этого? Я принимаю сейчас Омез. Рефлюкс был и до него. Как можно ещё убирать кислотность?

Alexander Novosyolov комментирует...

Только прокинетиками. И чем дольше был прием ИПП - тем дольше придется восстанавливать перистальтику.

Кристя комментирует...

Начала принимать прокинетик - всё равно изжога, теперь не в пищеводе, а в желудке. Как её можно подавить? Уже и так диета.

Не пропускайте новые полезные материалы!

Понравилась статья? Читайте на здоровье! 
Подписывайтесь и добавляйтесь в друзья в Facebook или в Вконтакте, a также в Twitter, Instagram. Все старые статьи есть в Архиве, видео - на Youtube-канале. Ежемесячная e-mail рассылка. Пишите и звоните!